Главный трансплантолог Минздрава России: «Умные операции нужно делать умным пациентам»

Директор Национального медицинского исследовательского центра трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова Сергей Готье о том, от чего зависит продолжительность жизни пациентов после пересадки органов и почему презумпция согласия уберегает от ошибок и спасает жизни

Директор НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова, отмечающего в этом году свой 50-летний юбилей, главный внештатный трансплантолог Минздрава России Сергей Готье рассказал о том, какие задачи будет выполнять создаваемая в стране сеть НМИЦ, почему в первую очередь необходимо развивать родственное донорство, как будет работать национальный регистр отказов и как сейчас у нас в стране регулируются этические вопросы донорства.

В рамках национального проекта «Здравоохранение» Минздрав России создает сеть национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ). В нее уже вошли главные учреждения в стране по более чем 20 профилям — кардиология, онкология, акушерство и гинекология, здоровье детей и другие направления. НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова стал головным учреждением по своему профилю и будет курировать работу регионов по развитию донорства и трансплантации органов.

— Ваш центр теперь включен в сеть НМИЦ. Это означает, что ваши специалисты лучше всех знают и понимают, как должны развиваться донорство и трансплантация органов у нас в стране. Какие задачи ваш НМИЦ решает сейчас?

— Сейчас, когда мы имеем официальный статус, на нас возложены функции распространения методики и идеологии. Донорство и трансплантация органов должны выстраиваться в РФ по международным принципам (научным, экономическим и этическим), как единая система, контролируемая государством. Эта система всегда должна иметь антикриминальную направленность, чтобы не допускать никаких посягательств на жизнь и здоровье человека ради получения донорского органа.

Мы в России эти принципы, закрепленные уставом ООН и ВОЗ, соблюдаем, всегда соблюдали. Наше профессиональное сообщество участвует во многих международных мероприятиях, посвященных развитию донорства, развитию правильного донорства, предотвращению медицинского туризма в этой сфере, отсутствию криминализации. Все эти принципы сейчас и должны стоять на первом месте при организации программ по трансплантации в регионах, чтобы донорство и трансплантация органов развивались. Этим мы и занимаемся.

— Какое направление самое востребованное?

— На первый план сейчас должно выйти развитие трансплантации почки. Когда мы с регионами говорим о развитии их программ, то обсуждаем и экономический фактор диссонанса между развитием диализной помощи и трансплантацией почки. Сама по себе пересадка почки — рутинная операция, а потребность в ней огромная. В ней нуждаются десятки тысяч людей по всей стране, и нужно понимать, что трансплантация улучшит качество жизни пациентов, а также требует меньше средств. Это не умаляет значения развития диализной помощи. Однако трансплантация для таких пациентов, находящихся на диализе, — это лучший результат за меньшие деньги. Весь мир через это прошел, и мы сейчас проходим.

— Есть позитивные примеры в регионах?

— Таких сейчас 32 субъекта. Мы недавно были в Красноярске, к примеру: там краевая больница начала в этом направлении работать всего три года назад, и за два года они пересадили уже 11 сердец. Еще пять сердец пересадил их сосудистый центр. В Ростове-на-Дону очень хорошо развивается все: не только почки пересаживают, но и сердце, и печень. А Кемерово почти полностью обеспечивает потребность в регионе по пересадкам почки. Есть хорошие примеры, хотя бывают и ситуации, когда медучреждение начинает делать трансплантации, а потом эта работа затухает — либо финансирования нет, либо у самих медработников не хватает мотивации. Одной больнице, одному главному врачу, одному хирургу, который хочет этим заниматься, без поддержки это не сделать. Он не может бороться с системой, которая его не поддерживает.

2-2.jpg

— Как эту работу можно поддерживать?

— Есть четыре составляющих. Первый фактор — это понимание руководством региона необходимости развития трансплантации как маркера развития медицины в субъекте. Понимание это должно быть на всех уровнях, но
главное — многое зависит от губернатора региона и от того, поддерживает он эту идеологию или нет. Второй фактор — это желание и интерес самих медицинских работников этой работой заниматься и осваивать новые методики. Третий важный момент — менталитет населения и медицинских работников в других сферах. Здесь мы говорим и об уровне образования, и о воспитании, и даже, в общем-то, о милосердии и гуманизме, которые закладываются в человека родителями, школой, окружением. Ну и четвертый фактор, влияющий на развитие трансплантации, — финансирование, разумеется.

— А как сейчас организован забор органов у донора посмертно? У любого погибшего человека, к примеру, сейчас можно изъять подходящий орган для трансплантации?

— Существует три правовые модели: жесткая презумпция, презумпция согласия и презумпция несогласия. Жесткая презумпция — когда донорский орган можно забрать, не спрашивая и не проверяя никаких медицинских документов. Это не используется сейчас ни в одной стране мира. В основном применяются две модели: презумпция согласия или несогласия. В США, к примеру, изначально действовала презумпция несогласия: человека там при получении водительских прав спрашивают, готов ли он быть донором органов. Это типичное испрошенное согласие человека на то, что с ним может когда-то там случится. Хорошо действует — примерно 26-27 случаев донорского изъятия на миллион населения в год. Это хорошая цифра.

В европейских странах в основном действует презумпция согласия. Поэтому в Белоруссии — от 20 случаев на миллион населения в год, до 45-47 трансплантаций на миллион населения в год, скажем, в Испании или Хорватии. Есть регистр отказов, если человека в регистре отказов нет, значит он может быть донором. Хотя, конечно, существуют обстоятельства, когда, например, против активно выступают родственники: ну против и против. В России на данный момент действует презумпция согласия.

— Получается, в случае с отказами есть некая единая база, в которую они заносятся? У нас такая база есть?

— Это самая удобная вещь. Нам нужен такой регистр прижизненных волеизъявлений, который, по сути, будет регистром отказов. Мы очень ждем, когда будет принят закон о донорстве органов, и тогда каждый сможет воспользоваться своим правом, и это будет внесено в единый регистр. На данный момент у нас есть система учета донорских органов, которая работает уже почти три года. Для того чтобы полностью завершить формирование принципа презумпции согласия, нам к этому регистру нужно присоединить волеизъявления.

— Неужели сейчас нет никакой возможности зафиксировать свое нежелание по каким-то причинам быть донором?

— Можно в любой момент прийти в районную поликлинику и попросить внести эту информацию в карточку. Никто этого не делает, потому что просто этим никто не интересуется — про донорство органов и трансплантацию не рассказывают ни в школах, ни в университетах. А задавать родственнику вопрос о возможности изъятия органов у его умершего близкого, в общем-то, безнравственно. И это согласуется с мнением Конституционного суда. Это безнравственно, потому что у него горе и ему не до этого, и безнравственно, потому что в большинстве случаев он сделает ошибку: скажет нет и убьет несколько человек, которые ожидают эти органы. Поэтому презумпция согласия является наиболее гуманным способом не дать человеку сделать ошибку. Но, естественно, население должно быть информировано об этом.

2-3.jpg

— Получается, презумпция согласия позволяет спасти больше людей?

— В целом правовой статус, конечно, влияет, однако дело не только в нем, но и в принципе в том, как распространяется эта идеология. Сложно сказать, что в США или в Испании очень высокий уровень развития донорства, потому что все равно существует дефицит донорских органов. А дефицит донорских органов — это понятие в некотором роде искусственное, ведь в листе ожидания несколько тысяч человек, а трансплантаций проводится несколько сотен. Искусственный этот дефицит потому, что мы считаем потребность всей страны, а трансплантации делаются далеко не во всех местах. При правильной организации, конечно. Именно поэтому ряд европейских стран, ранее работавших по презумпции несогласия, в последние несколько лет перешли на презумпцию согласия. Например, Великобритания, Нидерланды и совсем недавно — Германия. Это и понятно: в Германии при презумпции несогласия уровень посмертного донорства составлял всего 10 на миллион населения в год (для сравнения: в Москве — 18).

— Что нужно для того, чтобы этот "дефицит" преодолеть?

— Всю систему нужно организовать. Преподавание основ трансплантации — как пришить орган — это хирургия, тут вообще никаких вопросов нет. Где взять этот орган — нужно учить, и тут важны и идеологическая направленность медиков, и менталитет родителей, бабушек и дедушек, учителей и всего населения.

— Непростая задача, если учесть, насколько табуирована тема смерти. Родственники даже с бабушкой, которая вещи приготовила к своим похоронам, не готовы это обсуждать, и уж тем более человек не готов представить, что с ним самим что-то может произойти.

— Да, проще об этом не думать — безусловно! Вот на этом-то основана презумпция согласия. Это нормальная, абсолютно гуманная вещь, которая позволяет большому числу людей, получающих донорские органы, выжить. Нужно совершенствовать систему и объяснять населению, что существует регламент, по которому все происходит, и это исключает коррупционную и криминальную составляющую.

— Национальный лист ожидания — как это выглядит?

— Пока он есть исключительно в документах. На деле каждый регион имеет свой лист ожидания, даже если в регионе функционирует одно учреждение. Мы эти данные вручную сводим. Ежегодно число трансплантаций в России растет: видя возможности трансплантации, врачи начинают направлять людей на трансплантацию. Удовлетворенность листа ожидания все равно не очень большая, но так не только в субъектах и в целом по России — так во всем мире. К примеру, в субъекте лист ожидания трансплантации почки может быть 90 человек, а операций в год делают 10-15. В нашем институте в листе ожидания трансплантации почки около 300 человек. Делаем мы в год примерно 200 с лишним трансплантацией.

В стране среднестатистический срок ожидания донорской почки — два с половиной года. Это не много, потому что в Соединенных Штатах это три-четыре года, в листе ожидания трансплантации почки 90 тысяч человек на 300 тысяч людей, которые получают гемодиализ. Поэтому у них срок ожидания дольше.

— А что является залогом справедливого распределения органов для тех, кто находится в листе ожидания?

— Если говорить о трансплантации почки, то тут можно наиболее объективно оценить совпадения или несовпадения по антигенам, по группам крови и ряду других особенностей, может быть, например, ограниченность диализного доступа и длительность стояния в листе ожидания. Скажем, в первой группе крови состоит 50 человек, претендентов на почку. Один встал уже два года назад в лист ожидания, другой — только что. Но если у другого, который встал в лист только что, будет совпадение по шести антигенам, это поднимет его выше.

— То есть совместимость на первом месте?

— Да, это первое, на втором месте — это длительность стояния в листе ожидания, потому что если два пациента с одинаковой совместимостью ждут, то, естественно, получит тот, кто первый стоит. Естественно, преимущество в листе ожидания имеют дети. Конечно, бывают ситуации, так называемые экстренные показания трансплантации почки, но крайне редко. Мы всегда предостерегаем наших коллег от постановки показаний к экстренной трансплантации почки. Они возникают только в одном случае: когда истощаются все доступы для диализа.

В Москве, к примеру, на каждый новый трансплантат цифровая система предлагает несколько кандидатов. Решение принимается на основе критериев совместимости и длительности ожидания.

2-4.jpg

— Кто чаще всего становится донором органов? Донор органов — он какой?

— Раньше было правило, что донор должен быть обязательно молодой. Как правило, это был молодой человек с травмой черепа, несовместимой с жизнью. Сейчас уже много лет границы возраста донора расширяются, а диагноз чаще всего — острое нарушение мозгового кровообращения. Это у взрослых и пожилых людей сейчас бывает часто, поэтому донор от 50 лет и старше — нормальная практика во всем мире. Врачи в этой ситуации стараются соблюдать принцип того, чтобы реципиент и донор были близки друг к другу по возрасту. В позапрошлом году мы пересадили сердце 70-летнего донора аналогичному по возрасту реципиенту, за рубежом и 80-летние доноры печени бывают.

— А возраст реципиента имеет значение?

— Он имеет значение с точки зрения сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить послеоперационный период, безусловно. На этом основании один человек может быть поставлен в лист ожидания, а другой, например из-за высокого риска инсульта после пересадки сердца, может не войти. Но дело не в возрасте, а в состоянии и противопоказаниях — они могут быть в любом возрасте.

— У нас, наверное, печень — это тот орган, который чаще всего не подходит для донорства.

— Да-да, в силу образа жизни, действительно, нам чаще предлагают сердце, чем печень. Это, знаете, зависит от случая. Если речь идет о возрастном доноре, умершем от инсульта, то часто такой человек отягощен гипертонической болезнью, у него часто бывает ожирение печени, а сердце гипертрофированное, увеличенное и мощное. Если вот такая гипертрофия миокарда много лет считалась противопоказанием, то сейчас мы берем это сердце. Пересадим мы его пациенту тоже с большой массой тела, например, перенесшему несколько инфарктов, потому только мощное сердце сможет прокачать кровь по его организму. Печень с ожирением не возьмем, а сердце гипертрофированное — обычная практика у нас уже.

— Каждый раз поражаюсь: вы рассказываете все время о ситуациях, когда приходится делать то, что до вас никто не делал. Как в истории, которая была в начале года, когда в вашем НМИЦ ребенку пересадили легкие взрослого человека. Откуда берется смелость, что ли, на вот такие эксперименты?

— Смелость и наглость вместе идут (смеется). Вообще, знаете, мы же не на пустом месте это делаем. Мы опираемся на огромный опыт нашего института по выхаживанию больных, от которых всегда все отказываются. Эти пациенты всегда поступали сюда как в последнюю инстанцию. И тут не только пациенты на пересадку органов, но и очень пожилые пациенты с заболеваниями сердца.

— Непростой выбор: либо рискнуть, либо пациент умрет.

— Конечно, это главное, но прежде, чем что-то сделать, надо подумать. Нельзя сказать, например, что та же пересадка сердца проходит очень легко. У нас эти операции хорошо получаются, но это не рутина, потому что контингент пациентов очень тяжелый. В конце концов, сама трансплантация сердца — это лишь один из этапов сохранения жизни конкретного пациента. Нужно еще сделать так, чтобы он до этой операции дожил и чтобы после не возникло осложнений.

— Сам пациент после пересадки сколько живет и от чего это зависит?

— Считается, что в среднем период выживания сердечного трансплантата должен быть не менее 10 лет. Но этот показатель зависит от множества факторов. Бывает и пять лет, бывает и 30 лет. У нас есть девушка, которую оперировал Валерий Иванович Шумаков еще в 2004 году, так она с донорским сердцем прожила 15 лет, мы ей ретрансплантацию сделали потом. За это время она родила ребенка, где-то на восьмом году после трансплантации. Сейчас в школу пошел парень. Единственная женщина, которая после трансплантации сердца выносила ребенка и родила, — другие не пробовали. Она к нам пришла, когда на сердце и артериях уже были видны изменения, какие бывают на поздних сроках после пересадки. Это нисколько не умаляет ценности самой трансплантации, мы сделали ретрансплантацию, она выписалась и уехала в свой Краснодар. Она не единственный пациент с повторной пересадкой у нас в стране.

— А повторную пересадку кому можно делать?

— Это зависит от того, почему пациент пришел к трансплантации. Бывают генетически обусловленные болезни: когда уже в молодом возрасте сердце перестает сокращаться и увеличивается в размерах. В этом случае нет атеросклероза сосудов, и прогноз после пересадки будет лучше. А если пациент — мужчина, скажем, 60 лет, с атеросклерозом, оперированный на сердце, и у него масса сопутствующих заболеваний, подагра — тут совсем другой разговор. Он умереть может после трансплантации.

— Получается, здесь многое от самого пациента зависит?

— Конечно! Умные операции нужно делать умным пациентам. Это все великие хирурги говорят и говорили. Дисциплина пациента и гигиена после трансплантации любого органа могут продлить человеку жизнь, а могут и сократить.

— Как сейчас с поведенческими факторами риска до операции обстоят дела? Скажем, если человеку с алкогольной зависимостью требуется пересадка органа, делаем?

— Делаем.

2-5.jpg

— Под честное слово?

— Не совсем. У нас действует то же правило, что и у зарубежных коллег: в лист ожидания трансплантации печени при алкогольном циррозе пациент попадает только в случае абстиненции в течение полугода. Если он за полгода ни разу не выпил, то трансплантация имеет смысл. Были такие случаи, когда пересаживали печень тяжелейшим пациентам с тяжелой энцефалопатией на фоне алкогольной интоксикации. Операция проходит хорошо, но они погибают в скором времени. Потому что на следующем этапе важны дисциплина и гигиена, как я уже сказал. За таким пациентом глаз да глаз нужен, чтобы родственники поддерживали и были рядом. Это уже мировая практика.

— А курение как один из факторов риска?

— К нам, как правило, попадают люди, которые уже не курят. Или еще не курят — я имею в виду детей.

— Но по детям у нас пока все еще нет прецедентов с неродственной пересадкой?

— Вы говорите о пересадке от умершего ребенка. Нет. Все готово к этому, есть законодательная возможность, а с 1 января 2016 года у нас в стране вступила в силу новая инструкция по констатации смерти мозга у детей. Но пока прецедентов с неродственной (посмертной) пересадкой органов от детей в России не было. Это связано с отсутствием профессионального понимания необходимости усилия над собой по констатации смерти мозга.

— У нас не было таких констатаций с 2016 года?

— Может, они были, но в качестве источников донорских органов никто не заявлял. Конечно, с точки зрения трансплантологов, как профессионалов, мы не пытаемся форсировать события. Этот вопрос не наш, а анестезиологов и реаниматологов. Когда мы говорим о реципиентах, то это дети, которые нуждаются в пересадке сердца, легкого или комплекса сердце-легкие. Дело в том, что это не ежедневная практика и за рубежом. Трансплантация печени и почки маленьким детям — это достаточно частая процедура, тут мы выкручиваемся и делаем, как и все страны в мире: выходим за счет родственной трансплантации и трансплантации от взрослого посмертного донора.

— Некоторые страны предлагали компенсацию за донорство. Все-таки нужна донору некоторая компенсация за то, что он делает?

— У нас разрешено прижизненно только родственное донорство, и донор в плане медицинского обслуживания получает определенные права и льготы. Это прописано в законе. Коммерческое донорство категорически разрешать нельзя, это мировой тренд, так как на этом поле слишком много возможностей для криминализации этой деятельности. Я пока не вижу больших показаний к тому, чтобы расширять спектр прижизненного донорства, кроме родственного, так как основному большинству пациентов это не поможет. Тут можно перейти в другую плоскость — перестать бороться за посмертное донорство. Это неправильно, этого огромная нация не может себе позволить.

Источник: https://futurerussia.gov.ru/nacionalnye-proekty/glavnyj-transplantolog-minzdrava-rossii-umnye-operacii-nuzno-delat-umnym-pacientam

Фото: из источника